Al diligenciar este formulario autorizo a la Fundación Voces Diabetes Colombia al uso y tratamiento de mis datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012 y demás normas vigentes, para que la Fundación pueda contactarme y brindarme orientación.
Nombres completos.
Apellidos completos.
Cédula de ciudadanía, tarjeta de identidad o pasaporte en el caso de personas naturales. NIT en el caso de personas jurídicas.
Indique el departamento donde reside actualmente.
Indique la ciudad donde reside actualmente.
Indique su dirección de domicilio o residencia actual.
Ingrese un correo electrónico válido. Si no cuenta con uno deberá crearlo o ingresar la dirección de correo electrónico de un familiar cercano.
Valor en números.
Describa el régimen de salud al cual se encuentra afiliado(a).
Ingrese el nombre completo de su EPS o prestador de salud donde se encuentra afiliadio(a).
No ha logrado comunicación con su EPS, no atienden las líneas telefónicas
No le asignan citas médicas o se las programan en fechas muy lejanas
Le han cancelado o reprogramado las citas médicas
Su EPS solo está atendiendo citas prioritarias
Requiere cita con un especialista pero no hay disponibilidad
Su EPS no le da la opción de teleconsulta para ajustar su tratamiento
Para su cita médica debe realizarse exámenes de laboratorio pero le da miedo salir de casa por temor al contagio de Covid-19
Cancelación o aplazamiento de cirugías, diálisis, intervenciones u otros procedimientos
Es un paciente de alto riesgo o estado delicado de salud que requiere atención domiciliaria
No ha recibido las órdenes o autorizaciones para reclamar sus medicamentos
No le han entregado sus medicamentos o la farmacia dice que no tiene disponibilidad
Debe trasladarse a otra ciudad para poder recibir atención o reclamar sus medicamentos
Durante la emergencia sanitaria por Covid-19 su EPS no le envía los medicamentos a domicilio y le obliga a ir por ellos
No tiene actualizados los datos de su lugar actual de domicilio y teléfono
No cuenta con información suficiente o no entiende bien lo que debe hacer para que su EPS le preste los servicios
Se quedó sin trabajo y ya no tiene cómo realizar sus aportes a salud
Otras
Ninguna de las anteriores
Marque todas aquellas casillas que se ajusten a los inconvenientes que se le han presentado.
Califique de 0 a 5, siendo 0 una atención pésima y 5 una atención excelente.
SI
No
No, pero tengo familiares con diabetes en 2do. grado de consanguinidad (abuelos, tíos, primos)
No, pero tengo familiares con diabetes en 1er. grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos)
No sé si tengo o no diabetes
Elija una sola respuesta.
En qué año te fue diagnosticada la diabetes
Sobrepeso
Obesidad
Prediabetes (azúcar elevada, por encima de los valores normales)
Diabetes tipo I (diabetes de origen autoinmune, no atribuible al sobrepeso o la obesidad)
Diabetes tipo II (la diabetes causada por el sobrepeso, la obesidad, los malos hábitos y estilo de vida)
Diabetes gestacional (diabetes que se presenta durante el embarazo)
Hipertensión (presión alta)
Colesterol o triglicéridos elevados
Enfermedad renal (afectación de los riñones o nefropatía diabética)
Pérdida de la visión asociada la diabetes (retinopatía, ceguera, glaucoma)
Neuropatía diabética (dolor, ardor, o adormecimiento en sus piernas, pies o manos)
Cardiopatía (corazón más grande de lo normal)
Enfermedad arterial periférica (isquemia, obstrucción o dificultad circulatoria en las piernas y brazos)
Enfermedades o accidentes cardiovasculares (arritmia, infarto, ACV, trombosis)
Pie diabético (úlceras, heridas, infecciones, lesiones o amputaciones en pies o manos)
Dificultad respiratoria (apnea del sueño, asma, EPOC)
Infección o inflamación de dientes y encías
Cáncer
Ansiedad o depresión
No padezco ninguna enfermedad soy familiar o cuidador(a) del paciente
Marque todas aquellas casillas que se ajusten al padecimiento o afectaciones que presenta el paciente.
Ingrese el valor en números si conoce su peso.
Ingrese el valor en números si conoce su estatura.
Revise todas las opciones y elija aquella que más se ajuste.
Elija el rango dentro del cual se encuentra su resultado. Recuerde que la hemoglobina glicosilada HbA1c es diferente de la hemoglobina.
Elija el rango que más se ajusta al valor de su presión arterial si la conoce.
Elija una sola opción.
A diario
2 o 3 veces a la semana
Una vez a la semana
No he vuelto a consumir carne
Elija la opción que mejor se ajuste.
¿Qué tipo de bebidas acostumbra a consumir el paciente con sus comidas? *
Agua
Agua de panela
Jugos, gaseosas o bebidas con azúcar
Jugos sin azúcar
Te, café, aromáticas o infusiones sin azúcar
Elija la opción de bebida(s) más frecuente.
Elija una opción.
Si, con frecuencia o regularidad
Si, algunas veces
En el pasado si pero ya no
Elija la opción que más se ajuste.
Si, fuma con frecuencia o regularidad
Si, fuma algunas veces
Si, cocina con leña
En el pasado fumó pero ya no
No, ninguna de las anteriores
Antidiabéticos orales
Insulinas
Medicamentos o inyectables para perder peso
Tirillas y lancetas para el glucómetro
Medicamentos para la presión arterial
Medicamentos para el colesterol
Medicamentos para tratar el dolor neuropático
Medicamentos para tratar heridas o infecciones
Medicamentos para tratar la depresión o ansiedad
No sabe
No ha sido prescrito con medicamentos
Marque todas aquellas casillas que se ajusten a los medicamentos que recibe el paciente.
Mencione los que recuerde.
Glucómetro
Sensor o sistema de monitoreo flash FreeStyle
Bomba de infusión de insulina
Tensiómetro
Ninguno de los anteriores
Marque todos aquellos dispositivos con que cuenta el paciente para su auto-cuidado.
Cuidador(a) es la persona que vela por la salud del paciente, lo cuida o socorre cuando este necesita ayuda.
Elija una opción
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